リスクマネジメント～システムとして医療ミスが発生しないように～

　昨日、リスクマネジメントと書きましたが、医療でのそれは、個人の注意力だけではミスの抑え込みに限界があるから、システムとしてミスが発生しないように医療機関や社会が取り組むもの。と私は解釈しています。
上下の記述や、誤注入防止に管を形状的に連結不可にする、また紛らわしい名称は変更する、製品の表示は見易く変更等の個々の例もそうですし、読めば「情報収集と共有化で、ヒヤリ・ハット事故を低減」ともあります。
これは美容外科をやっている私も常に考えていることでもあります。
（2008年11月に徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院において当直の30代女性医師がステロイド剤「サクシゾン」のつもりで、筋弛緩剤「サクシン」を入力してしまい、薬剤師、看護師経由でそのまま投与され、患者さんが死亡してしまったという医療事故が起きています。）